Cục Y Tế Giao Thông Vận Tải | Bềnh Viện Giao Thông Vận Tải Tp Hồ Chí Minh

SO Y TẾ GIAO THÔNG VẬN TẢI

BỆNH VIỆN GTVT8

ĐỀ TÀI

NHẬN XÉT QUA 60 TRƯỜNG HỢP GÂY TÊ ĐÁM RỐI CỔ NÔNG

ĐỂ PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP TẠI BVGTVT8 2000-2004

BS ĐỖ CÔNG HÂN

BS HÀ VĂN HƯƠNG

BS: NGHIÊM THANH TÚ VÀ CS.

NỘI DUNG:

I – Đặt vấn đề

II - Mục đích

III -Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

IV -Kết quả nghiên cứu

V – Bàn luận

VI - Kết luận

VII – Tài liệu tham khảo

I-ĐẶT VẤN ĐỀ 1/ LỊCH SỬ PHƯONG PHÁP GÂY TÊ ĐÁM RỐI CỔ NÔNG

Bướu giáp nhiễm độc và bướu giáp lành tính là bệnh thường gặp,trong đó điều trị ngoại khoa đem lại hiệu quà cao,có thể dùng nhiều phưong pháp vô cảm để phẫu thuật.Trong đó phương pháp gây tê đám rối cổ nông là một phương pháp vô cảm được nhiều nhà gây mê phát triển và ngày càng hoàn thiện hơn.

• 1961- Morron áp dụng gây tê đám rối cổ sâu để cắt bỏ thanh quản.

• 1963- Donald và hale mô tả kỹ thuật gây tê đám rối cổ bằng novocain.

• 1995- Masters và cộng sự nghiên cứu kỹ thuật gây tê đám rối thần klinh cổ nông và sâu đã nhận thấy rằng: Gây tê đám rối thần kinh cổ là thích hợp thay cho gây mê nội khí quản mà không thay đổi đáng kể chức năng hô hấp.1996- Kulkanrni và cộng sự gây tê đám rối thần kinh cổ nông hai bên để phẫu thuật tuyến giáp và cận giáp.

• 1998- Stoneham và cộng sự so sánh gây tê ĐRTK cổ nông và sâu trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch.

• Ở việt nam từ năm 1998 kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cổ nông để phẫu thuật bướu giáp đã được áp dụng lần đầu tiên tại Quân Y viện 103.Tháng 8/1999 BS Nguyễn Đức Thường và cộng sự viện 103 đã báo cáo đề tài nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê đám rối cổ nông để phẫu thuật bướu giáp độc.Kỹ thuật này đang được áp dụng ở một số bệnh viện phía bắc. Ở Tp Hồ Chí Minh và miền nam có Quân Y viện 175,bệnh viện Chợ Rẫy, Đại học Y Dược đang áp dụng kỹ thuật này và đã thu được kết quả khả quan.Tại bệnh viện GTVT8 Tp Hồ Chí Minh từ năm 2000 đến nay được sự giúp đỡ của Quân Y viện 175 đã áp dụng kỹ thuật này phẫu thuật được 60 trường hợp bướu giáp nhiễm độc và lành tính đạt kết quả tốt.

2/SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU PHÂN BỐ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ NÔNG.

Theo giáo sư Đỗ Xuân Hợp và Cordier thì đám rối thần kinh cổ nông tạo bởi các nhánh của 4 dây thần kinh cổ trên,mỗi dây lại tách ra nhánh trên và nhánh dưới rồi nối với nhau hình thành nên 3 quai và và chia thành hai nhóm, nhóm nông và nhóm sâu,các nhóm nằm trong một mặt phẳng , nhóm nông bao gồm 4 dây,dây TK chẩm bé, dây TK tai lớn, TK ngang cổ, Tk trên đòn.

II-MỤC ĐÍCH

Nghiên cứu khả năng ứng dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cổ nông trong phẫu thậut bướu giáp độc và lành tính trong điều kiện thực tế của bệnh viện GTVT8.

• Đánh giá thống kê về các mặt

• Phân loại bướu và phân loại phẫu thuật • Chỉ số của các thông số hô hấp - tuần hoàn

• Cảm giác đau của bệnh nhân qua từng thời điểm

• Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

• Những diễn biến bất thường trong sau phẫu thuật

III-ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1/ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Gồm 60 trường hợp bướu giáp

1.1-Giới tính và tuổi

1.2-Bệnh kèm theo

• Thiếu máu cơ tim:2 • Ngoại tâm thu:1 • Block nhánh không hoàn toàn:1

1.3phân loại bướu và phẫu thuật

2/PH ƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Nghiên cứu hồi cứu tất cả phần theo dõi cúa bệnh nhân theo hồ sơ vào viện và được gây tê đám rối cổ nông để phẫu thuật tại Bệnh viện GTVT 8 từ 2000 – 2004 • Đánh giá thống kê về các mặt: 1. Phân loại bướu và phân loại phẫu thuật

2. Chỉ số của các thong số hô hấp-tuần hoàn.

3. Cảm giác đau của bệnh nhân qua từng thì của phẫu thuật

4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

5. Những diễn biến bất thường trong và sau phẫu thuật 2.

1/Chỉ định và chống chỉ định: Chỉ định: • Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật • Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê Chống chỉ định: • Bệnh nhân đang mắc bệnh cấp tính • Bệnh da liễu vùng gây tê do có biến dạng vùng gây tê • Bệnh nhân dị ứng thuốc tê, bệnh nhân tâm thần 2.

2/Chuẩn bị bệnh nhân:

• Bệnh nhân được thăm khám toàn diện tình trạng tim mạch, hô hấp, được làm các xét nghiệm cận lâm sang theo quy định chung.

• Bệnh nhân được động viên, giải thích kỹ phương pháp gây tê để bệnh nhân hiểu, tin tưởng phối hợp cùng thầy thuốc trong quá trình phẫu thuật. • Bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ

• Đêm trước phẫu thuật cho an thần (Diazepam : 0,1 mg/kg) 3/ KỸ THUẬT GÂY TÊ 3.1/thuốc tiền mê:

• Trước phẫu thuật các bệnh nhân được dung một trong những thuốc sau:Diazepam :0.2 mg/kg, Dolacgan 1 mg/kg, Fentanyl

• Thuốc tê: Lidocain 2% của Hungari

• 3.2/Kỹ thuật gây tê đám rối cổ nông

• 3.2.1/Tư thế bệnh nhân • Bệnh nhân nằm ngửa kê gối mỏng dưới vai, đầu nghiêng về bên đối diện với bên gây tê, cổ hơi ngửa đề ức đòn chũm nổi rõ

• Mốc gây tê được xác định giữa bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm ngang C3 – C4. 3.2/Thao tác gây tê:

• Rửa tay mang găng vô trùng, sat trùng vùng cổ hai bên bằng IOD 1%

• Xác định lải mốc gây tê

• Gây tê trong da tại điểm mốc

• Dùng bơm tiêm kim số 23 – 25 chọc qua da tại vị trí xác định, sau đó luồn kim vào bao cơ ức đòn chũm ở phía sau ngoài bơm 07 ml LIDOCAIN 1%, tiếp theo dời kim hướng sát mặt giữa của cơ ức đòn chũm hướng kim từ trước ra sau từ ngoài vào trong khi chạm vào gân cổ thì dừng lại bơm tiếp 07 ml LIDOCAIN 1% rút kim, bên đối diện tương tự như vậy.

IV-KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1/CẢM GIÁC ĐAU TẠI CÁC THỜI ĐIỂM

Qua bảng nàu chúng ta thấy thời điểm cắt tuyến (Có co kéo) là thời điểm có đau nhẹ 11 ca chiếm: 17 %, đau vừa 06 ca chiếm: 10 % điều này cũng phù hợp vì trong thời kỳ này phẫu thuật viên phải co kéo nhiều gây kích thích khí quản và các tổ chức xung quanh, còn các thời kỳ khác bệnh nhân hầu như không đau.

2/CHỈ SỐ TRUNG BÌNH CỦA CÁC THÔNG SỐ HÔ HẤP, TUẦN HOÀN

Chúng tôi theo dõi sự biến động của các chỉ số nhịp thở, HA, mạch, trước trong và sau phẫu thuật bằng Monitor lif seape8. Thông số Nhịp thở (Lần / phút) Mạch(Lần phút) Huyết áp(mmHg) Chỉ số được theo dõi 17+3 70+10 105+15 70+10 Bảng 3: Thông số trung bình của hô hấp, tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật Trong quá trình phẫu thuật không có trường hợp nào mạch huyết áp cũng như nhịp thở có biến động đáng kể, hầu như các thong số này thay đổi trong giới hạn cho phép kể cả những trường hợp trong nhóm có bệnh kèm theo.

3/ TAI BIẾN TRONG SAU PHẪU THUẬT

Theo dõi trong quá trình phẫu thuật chúng tôi không gặp trường hợp nào ngộ độc thuốc tê do quá liều hay bơm thuốc tê vào trong động mạch gây hôn mê co giật ngừng thở, cũng như khan tiếng do phong bế TK thanh quản.

4/ KẾT QUẢ VÔ CẢM

Để đánh giá một cách tương đối chính xác hiệu quả của gây tê đám rối cổ nông, chúng tôi chia phân loại mức độ vô cảm làm 04 mức độ dựa trên cảm giác đau của bệnh nhân(Thông qua hỏi bệnh nhân và quan sát các phản ứng của bệnh nhân trong lúc phẫu thuật…).Sự thay đổi của mạch, huyết áp, lượng thuốc đưa vào Chỉ tiêu kết quả Cảm giác đau Thay đổi mạch (Lần/phút) Thay đổi HA (mmHg) Lượng thuốc Dolacgan(mg) Số ca Tốt Không đau <5 Không 50 43(73%) Khá Đau nhẹ 5 5-10 50 11(17%) Trung bình Đau vừa 5-10 5-15 100 06(10%) Kém Đau nhiều 00(0%) Bảng 4: Chỉ tiêu đánh giá tác dụng vô cảm và kết quả.

5/ THỜI GIAN PHẪU THUẬT:

• Ngắn nhất: 60 phút

• Dài nhất: 150 phút

• Trung bình: 110 phút Kết quả so với kết quả của Quân Y viện 175 – 103 chúng tôi thấy không có gì khác biệt.

V-BÀN LUẬN

1/ Phẫu thuật tuyến giáp với những phương pháp vô cảm như gây mê, tê tại chỗ, châm tê huyệt hợp cốc và nội quan là những phương pháp vô cảm đã được áp dụng tại bệnh viện GTVT8 tuy nhiên các phương pháp này cũng có một số những nhược điểm dễ gây ức chế hô hấp, phù nề vùng mổ, và một số bệnh nhân có bệnh kết hợp không thể dung phương pháp này.

2/ Qua 60 trường hợp phẫu thuật tuyến giáp với những trường hợp bướu lành tính cũng như bướu giápm độc và có bệnh kế`t hợp kèm theo với kết quả như ở bảng 4 trên chúng tôi có một số những nhận xét như sau:

• Phương pháp châm tê đã khắc phục được phù nề vùng mổ do thuốc tê tại chỗ gây ra, tạo điều kiện cho phẫu thuật viên quan sát vùng mổ dễ hơn cũng như hạn chế nhiễn trùng sau phẫu thuật.

• Trong trường hợp phẫu thuật những bướu lớn, bướu độc , những trừơng hợp có bệnh kèm theo như tim mạch mà những phương pháp vô cảm khác không thực hiện dễ dàng được, thì phương pháp vô cảm bằng gây tê đám rối cổ nông tỏ ra rất tốt.

• Đối với phương pháp vô cảm bằng gây tê đám rối cổ nông bệnh nhân đỡ mệt hơn, tránh bội nhiễm sau phẫu thuật như:Viêm phổi, biến chứng suy hô hấp.v.v. do không phải nằn lâu như khi đặt nội khí quản và thuốc mê.

• Thuốc gây tê và giảm đau trong phẫu thuật chủ yếu là LIDOCAIN và DOLACGAN dung trong suốt ca phẫu thuật khoảng thời gian 60 phút đến 150 phút khiếc cho chi phí một ca phẫu thuật trở nên đỡ tốn kém hơn và giản đơn hơn. 3/ Tuyến giáp nằm ở vùng cổ liên quan đến nhiều thành phần quan trọng(Mạch máu, thần kinh.v.v.) cho nên trong phẫu thuật rất rễ có những phản xạ thực vật nguy hiểm xảy ra , do vậy động tác phải thất nhẹ nhàng tránh thô bạo.Qua 60 trường hợp chúng tôi chưa gặp trường hợp nào xảy ra tai biến với phương pháp vô cảm bằng gây tê đám rối cổ nông này.Trong quá trình phẫu thuật bệnh nhân vẫn tỉnh táo và phối hợp với thầy thuốc tốt, đa số bệnh nhân không cảm thấy đau, một số cảm thấy đau nhẹ nhàng trong phạm vi chịu đựng được. 4/ Qua gây tê đám rối cổ nông trong phẫu thuật tuyến giáp tại BVGTVT8 chúng tôi thấy phương pháp này này hiệu quả phụ thuộc vào những yếu tố sau:

• Nếu bệnh nhân được chuẩn bị tốt về mặt tinh thần thì kết quả tốt hơn.

• Gây tê đúng phương pháp, đúng kỹ thuật thì kết quả tót.

• Loại thuốc tê đưa vào:Trong quá trình chúng tôi có sử dụng hai loại LIDOCAIN dd 2%, DOLACGAN , của hai nước sản xuất khác nhau gồm thuốc của HUNGARI và của KOREA thì thấy kết quả tê khác nhau tuy nhiên với số lượng bệnh nhân như trên chúng tôi chưa kiểm chứng chính xác được.

• Bệnh nhân được tiền mê tốt, đúng thời gian quy định.

• Phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm và động tác nhẹ nhàng thì kết quả tốt hơn bởi vì bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo do đó nếu động tác thô bạo làm cho bệnh nhân dễ có những phản xạ nguy hiểm

VI – KẾT LUẬN

Gây tê ĐRTK cổ nông(Đám rối thần kinh cổ nông) trong phẫu thuật tuyến giáp bao gồm những bệnh nhân cường giáp đã được điều trị ổn định, bướu lành tính, bướu giáp nhân và một số những bệnh nhân trong số này có những bệnh tim mạch kèm theo đạt kết quả tốt với một số lượng thuốc LIDOCAIN và giảm đau hạn chế dùng trong suốt quá trình phẫu thuật, kéo dài từ 60 phút đến150 phút đã mở ra khả năng ứng dụng phương pháp này cho hầu hết những bệnh nhân tuyến giáp của bệnh viện trong thời gian tới.Tuy nhiên với số lương bệnh nhân là 60 ca là còn ít để thực sự hoàn thiện phương pháp cũng như đúc rút kinh nghiệm cần thiết ,những biến chứng cũng như cách xử trí chúng trong trường hợp xảy ra.Do vậy trong thời gian tới chúng tôi chúng tôi vẫn tiếp tục sử dụng phương pháp này trong phẫu thuật tuyến giáp tại bệnh viện GTVT8 và để nghiên cứu rút kinh nghiệm thêm.

VI– TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nghiêm Thanh Tú – Bệnh viện 175, gây tê đám rối thần kinh cổ nông trong phẫu thuật bướu giáp.Tạp chí y học thực hành số 9-2003.

2. Nguyễn Quang Quyền – Bài giảng giải phẫu học, 340, NXB y học-1993. Tài liệu nước ngoài: 1. (Erikson aneasthesia 1979) 2. (John Adriani - Regional aneasthesia printed in America 1979) 3. (R D Sinelkov.Atlas of human anatomy 3-1990) Đề tài được thực hiện tại khoa ngoại bệnh viện GTVT8