Khi dùng trên 2 thuốc trở lên rất dễ xảy ra hiện tượng tương tác thuốc. Sự tương tác này có thể làm giảm hoặc mất tác dụng của nhau hoặc làm tăng độc tính của thuốc với cơ thể... mà khó có thể nhớ hết.
Phòng tránh tương tác các thuốc thường gặp
Khi dùng trên 2 thuốc trở lên rất dễ xảy ra hiện tượng tương tác thuốc. Sự tương tác này có thể làm giảm hoặc mất tác dụng của nhau hoặc làm tăng độc tính của thuốc với cơ thể... mà khó có thể nhớ hết. Song, trong thực tế đối với các thuốc thông thường có một số tương tác hay gặp và nên nhớ một số nguyên tắc để phòng tránh.
Dùng trùng lặp các loại thuốc cùng nhóm
Thuốc cùng nhóm "không khắc nhau" về mặt dược lý, song khi dùng trùng lặp, chúng hợp đồng tăng cả tác dụng chính, tác dụng phụ sẽ gây hại cho cơ thể. Ví dụ:
- Dùng trùng các thuốc hạ giảm đau, giảm đau, kháng viêm: Người bệnh đang dùng biệt dược chữa đau đầu anacin (aspirin) lại dùng thêm biệt dược chữa thống kinh cataflam (diclofenac) hay đang dùng biệt dược chứa hoạt chất chữa đau khớp mofen (ibuprofen), nghe mách biệt dược voltaren (diclofecnac) tốt hơn lại dùng thêm... Các chất gốc có trong các biệt dược nói trên đều thuộc nhóm kháng viêm không steroid, có tác dụng phụ gây viêm loét dạ dày. Khi dùng trùng lặp coi như đã dùng một liều kháng viêm không steroid gấp đôi, tác dụng phụ sẽ hợp đồng tăng lên mạnh, có thể gây xuất huyết dạ dày.
- Dùng trùng các kháng sinh cùng nhóm: Khi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp nặng, cho tiêm gentamycin, người bệnh muốn khỏi nhanh, chắc ăn uống thêm kanamycin. Đúng ra, dùng gentamycin đúng liều đã đủ nồng độ cần thiết kháng khuẩn. Dùng thêm kanamycin vì cùng cơ chế tác dụng nên không làm tăng thêm hiệu lực kháng khuẩn, trong khi đó lại làm tăng tác dụng phụ gây giảm thính lực, nếu nặng có thể gây điếc không hồi phục.
Dùng đồng thời các thuốc khác nhóm chữa bệnh nhưng cùng tác dụng phụ
Thường gặp tương tác này khi người bệnh đang dùng thuốc chữa bệnh mạn tính lại dùng thêm thuốc chữa bệnh cấp tính khác. Ví dụ:
- Người bệnh đang dùng chất ức chế đông máu dự phòng nghẽn mạch warparin, lúc bị đau khớp lại dùng thêm kháng viêm không steroid (aspirin) cũng có tác dụng ức chế đông máu. Chúng hơp đồng làm tăng việc chống đông máu, gây chảy máu.
- Người bệnh đang dùng thuốc hạ huyết áp nhóm ức chế men chuyển lisinopril, lúc bị bí tiểu lại dùng thêm thuốc lợi tiểu spironolacton. Hai thuốc này đều cùng giữ kali, chúng hợp đồng với nhau làm tăng mức kali máu lên quá ngưỡng an toàn, gây bất lợi cho tim mạch.
- Người bênh đang dùng một số thuốc có tính ức chế thần kinh trung ương chữa bệnh động kinh, bệnh tâm thần phân liệt (như olanzapin, quetiapin, sulpirid, haloperidol, terflurin), lúc bị mất ngủ lại dùng thêm các thuốc cũng có cơ chế ức chế thần kinh (dẫn chất phenothiazin, benzodiazepin). Hợp đồng ức chế thần kinh giữa các thuốc này làm tăng "tính làm dịu" gây ra hội chứng an thần kinh ác tính (NMS), với các triệu triệu chứng về rối loạn thần kinh tự động (sốt cao, đổ mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tăng); rối loạn về vận động, hành vi (cứng cơ, loạn trương lực cơ, mất vận động, không nói, mù mờ về ý thức, kích động, Nếu NMS có các rối loạn về thần kinh tự động nặng, rất dễ dẫn đến tử vong.
Dùng các thuốc có tính đối kháng về dược động học (chuyển hóa thải trừ)
Các thuốc làm tăng hay làm chậm chuyển hóa của nhau làm cho một trong hai thuốc bị tích lũy dẫn tới tăng hiệu lực hay giảm nồng độ máu dẫn tới giảm hiệu lực của thuốc chữa bệnh.
- Thuốc ngủ nitrazepam được chuyên hóa bởi men CYP 3A4. Kháng sinh erythromycin lại ức chế enzym này nên khi dùng đồng thời, erythromycin sẽ làm giảm sự chuyển hóa, tăng nồng độ nitrazepam gây độc. Tương tự, thuốc chống rối loạn mỡ máu simvastatin, được chuyển hóa bởi enzym CYP3A4 trong khi thuốc chống nấm intraconazol lại ức chế enzym này. Khi dùng đồng thời, intraconazol làm chậm chuyển hóa, tích lũy simvastatin gây độc kể cả gây phá hủy cơ vân, gây chứng myoglobin niệu cấp (đái ra nước tiểu màu đỏ).
- Trong môi trường acid, barbiturat chuyển thành barbuturic, tăng độ hòa tan, tăng tái hấp thu ở ống thận làm cho nồng độ trong máu tăng, gây ngủ. Nếu cùng lúc đó lại uống thuốc natribicarbonat có tính kiềm thì môi trường bị kiềm hóa, làm giảm hay mất hiệu lực của barbiturat. Trong môi trường acid, ketoconazol hấp thu tốt. Nếu cùng lúc lại dùng thuốc chống tiết acid như cimetidin thì làm giảm sự hấp thu, dẫn tới làm giảm tác dụng ketoconazol.
Dùng các thuốc có tương tác về dược lý
- Người bị tăng huyết áp đang dùng thuốc adalat (nifedipin) để kiểm soát huyết áp. Lúc bị ho lại dùng thêm biệt dược có chứa pseudoephedrin, phenylpropanolamin hay lúc bị hen lại dùng thêm thuốc giãn phế quản ephedrin. Pseudoephedrin, ephedrin, phenylpropanolamin là những thuốc cường giao cảm làm tăng huyết áp, đảo ngược tác dụng hạ huyết áp của adalat.
- Người bệnh Parkinson đang dùng levodopa, khi mất ngủ lại dùng thêm thuốc ngủ chlordiazepoxid thì thuốc ngủ này lại đối kháng lại làm giảm tác dụng của levodopa.
Các phòng tránh các tương tác thông thường
Tránh dùng quá nhiều thuốc. Nghiên cứu trên thế giới cho biết nguy cơ gặp tương tác khi dùng 2 loại chỉ 5%, dùng 5 loại khoảng 50% dùng 8 loại tăng đến 100%.
Khuyến khích dùng biệt dược đơn: Ví dụ bị cảm nắng có sốt và ho nhẹ, chỉ cần dùng paracetamol. Khi hết sốt sẽ hết ho. Nếu dùng thêm biệt dược chữa ho atussin (biệt dược này có chứa 5 đơn chất trong đó cả phenylpropanolamin - PPA) nên làm tăng huyết áp, thậm chí có thể gây tai biến mạch máu não (nếu có tiền sử bệnh này). Mỗi biệt dược kép chứa ít nhất 2, có khi chứa 3-5 đơn chất. Khi dùng 3 biệt dược kép, tức đã dùng 6-15 đơn chất, nguy cơ tương tác sẽ rất cao.
Khi đang dùng thuốc chữa bệnh này, nếu gặp một bệnh khác, cần dùng thêm thuốc mới thì nhất thiết phải có ý kiến của thầy thuốc.
DS. Bùi Văn Uy
Thuốc phục hồi liệt cơ sau tai biến mạch máu não
Sau tai biến mạch máu não người bệnh thường bị di chứng liệt cơ. Khoảng 60% người bệnh bị di chứng này. Trong số đó 5% bị co cứng chi trên có hồi phục một phần chức năng.
Thuốc phục hồi liệt cơ sau tai biến mạch máu não
Sau tai biến mạch máu não người bệnh thường bị di chứng liệt cơ. Khoảng 60% người bệnh bị di chứng này. Trong số đó 5% bị co cứng chi trên có hồi phục một phần chức năng. Sự co cứng này làm mất đi sự khéo léo, ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động cho người bệnh. Một số thuốc có thể giúp cải thiện tình trạng trên: uống thuốc giãn cơ, phong bế thần kinh cơ, mới nhất tiêm độc tố botolotoxin phong bế sự giải phóng acetylcholine.
Dùng thuốc uống làm giãn cơ
Thuốc thường dùng là baclofen, dantrolen diazepam... Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp là, do thuốc không chọn lọc trên các cơ bị liệt ở chi trên, nên có thể giảm lực cơ bình thường (như làm yếu cơ thân mình nên khó ngồi). Dùng lâu ngày sẽ quen thuốc, phải tăng liều dùng, hoặc dẫn tới "lệ thuộc thuốc".
Với thuốc baclofen: lúc đầu được nghiên cứu với mục đích chữa động kinh nhưng không đáp ứng, trái lại có hiệu quả trên các cơ co cứng. Ở trẻ em, liều điều trị cao (so với tuổi) mới hiệu quả, nhưng liều cao lại có các tác dụng phụ nguy hại hơn lợi ích, vì thế không được dùng. Hiện nay baclofen chỉ dùng cho người lớn để thư giãn cơ sau tai biến mạch máu não. Ưu điểm của thuốc không gây nên sự tích lũy thuốc, người bệnh có thể dùng kéo dài mà không sợ bị hội chứng cai khi ngừng thuốc. Tuy nhiên sau thời gian dùng kéo dài, có sự quen thuốc, nên hiệu lực có phần giảm đi.
Baclofen tiêm tủy sống có hiệu lực ổn đinh hơn uống, tuy nhiên kỹ thuật này khó, dễ gây nhiễm khuẩn. Cách uống cũng vẫn còn được dùng khá phổ biến (tuy với một ít người hiệu năng không ổn định).
Ở liều điều trị và thời gian điều trị thích hợp ít khi gây ra hiện tượng lệ thuộc thuốc. Khi dùng liều cao, kéo dài sẽ gây ra các hội chứng: ảo giác (về thính giác, thị giác, xúc giác), hoang tưởng, lo âu, nhầm lẫn, suy giảm thay đổi thất thường; suy nghĩ mất tập trung, mất tính tự chủ, rối loạn tính khí, rối loạn cư xử, điên cuồng; rối loạn giao cảm (tăng thân nhiêt, tim nhanh, rùng mình) đăc biệt gây các phản ứng ngược (tăng trương lực cơ, co cứng cơ phản hồi, co cứng cơ bắp cao độ).
Không dùng baclofen cho người động kinh, suy thận, suy gan, suy hô hấp, có tiền sử loét dạ dày, người có thai cho con bú (do không đầy đủ thông tin). Thuốc ức chế thần kinh trung ương nên không dùng khi lái xe vận hành máy làm việc trên cao hay các công việc mạo hiểm khác.
Để tránh tác dụng phụ cần khám định kỳ để thầy thuốc điều chỉnh liều khi cần thiết.
+ Dantrolen là dẫn chất của phenytoin cũng được nghiên cứu để chữa động kinh (năm 1963), nhưng không có hiệu quả sau đó được được đề nghị làm thuốc thuốc giãn cơ (vào năm 1967).
Dantrolen làm giãn cơ (giảm co cơ) do xóa bỏ kích thích trong các tế bào cơ bắp, có thể là qua tác động lên thụ thể ryanodin, giảm sự tập trung canxi vào nội bào. Do tác động này được dùng trong co cứng cơ sau tai biến mạch máu não.
Ưu điểm của thuốc là không có tác dụng lên dẫn truyền thần kinh, nên không có tác dụng gây tê tại chỗ, không có tác dụng thần kinh - cơ nên không gây liệt cơ như kiểu cura; không tăng thân nhiệt ác tính (thường hay gặp ở các thuốc ức chế thần kinh khác) điều này không chỉ có lợi khi sử dụng trong điều trị co cứng cơ mà còn có ích khi dùng với thuốc gây mê tổng hợp (thuốc gây mê tổng hợp gây hiện tượng tăng thân nhiệt).
Tuy nhiên, thuốc có thể gây rối loạn thị giác, rối loạn tâm thần, trầm cảm, nhức đầu, mất ngủ, căng thẳng, ảo giác, viêm, lên cơn động kinh, hiếm gặp hơn là suy giảm hô hấp, nghẹt thở; gây suy các cảm giác về mùi vị, chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, chuột rút (ở vùng bụng). Ngoài ra có thể tác động gây viêm màng ngoài tim (khi uống), có các phản ứng tim mạch thoáng qua; gây hại tủy xương (hiếm gặp), gây đau cơ lan tỏa, yếu cơ (chỉ kéo dài vài ngày); đau lưng, đái ra tinh thể (hiếm thấy)...
Không được dùng dantrolen cho người suy gan nặng, suy tim mạch nặng, tổn thương và suy hô hấp, co cứng cơ cấp, có thai cho con bú (do không đầy đủ thông tin). Thuốc ức chế thần kinh trung ương, không dùng khi lái xe, vận hành máy móc, làm việc trên cao hay các công việc mạo hiểm khác.
Dùng cồn hay phenol phong bế thần kinh cơ
Phương pháp này có nhược điểm gây mất cảm giác và sau đó là loạn cảm. Tác dụng kéo dài chỉ một vài tháng. Tiêm nhắc lại sẽ khó khăn, kém hiệu quả do mô sợi vùng xung quanh dây thần kinh bị biến đổi.
Dùng độc tố Botolotoxin (BoTN-A) phong bế sự giải phóng acetylcholin
Nguyên lý phương pháp: Tiêm chọn lọc vào các cơ co cứng, BoTNA ức chế sự phóng thích acetylcolin tại bản thần kinh cơ, ngăn cản dẫn truyền thần kinh cơ, làm giảm co cứng cơ. Do dùng tại chỗ, liều thấp, có chọn lọc, BoTNA không gây giảm trương lực cơ vận động chung của cơ thể, lại khá an toàn (vì không tác động lên toàn cơ thể). Tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó vì phải có kỹ thuật tiêm đúng chỗ. Người tiêm phải nắm chắc giải phẫu cơ thể, đánh giá được mức độ tai biến và thăm dò liều (chỉ dùng liều vừa đủ gây giãn cơ theo ý muốn). Hiện botolotoxin có nhiều loại, có độc tính khác nhau và hàm lượng khác nhau. Loại dùng cho chống liệt cơ là botolotoxin A (BoTNA).
Nếu bị di chứng liệt cơ (co cứng cơ) điều trị ngoại trú thì dùng thuốc uống giãn cơ là thích hợp (áp dụng cho số đông), còn phương pháp phong bế bằng độc tố BoTNA tuy có hiệu quá cao và an toàn những chỉ áp dụng trong bệnh viên, thường là bệnh viện tuyến trên. Người bệnh không tự ý mua thuốc vê nhờ y tá tuyến dưới tiêm hộ (vì rất nguy hiểm).
DS. Bùi Văn Uy
Thuốc gốc và dùng thuốc gốc
Thực tế hiện nay có không ít dược sĩ chỉ mới hiểu dùng thuốc gốc (TG) là rẻ, tiết kiệm và chỉ tuyên truyền một chiều, ít có biện pháp cụ thể và thường hay mắc mớ với bên y.
Thuốc gốc và dùng thuốc gốc
Thực tế hiện nay có không ít dược sĩ chỉ mới hiểu dùng thuốc gốc (TG) là rẻ, tiết kiệm và chỉ tuyên truyền một chiều, ít có biện pháp cụ thể và thường hay mắc mớ với bên y. Cần hiểu vấn đề này một cách "mềm dẻo", và chỉ đề cập đến những mặt chưa đúng để uốn nắn việc dùng thuốc (kiểm tra bằng tỷ lệ dùng thuốc hợp lý trên số bệnh án) giống như ngày xưa trong phong trào dùng thuốc hợp lý an toàn.
Thuốc gốc (TG) là cách gọi một sản phẩm đã phát minh từ trước đó, sản xuất không cần giấy phép nhượng quyền của nơi sở hữu phát minh, bởi thời hạn bảo hộ độc quyền phát minh đã hết. Từ một hoạt chất (HC), có nhiều nơi sản xuất ra các BD khác nhau.
Biệt dược (BD) là tên thương mại, chỉ riêng tên BD không thể biết là TG hay thuốc mới phát minh (TMPM).
Các quan niệm
Dùng TG là dùng thuốc giá thấp, nhằm giảm chi phí khám chữa bệnh (KCB). Tùy trường hợp. Khi nhiễm khuẩn nhẹ, có thể dùng TG (ví dụ betalactam thế hệ cũ). Khi nhiễm khuẩn nặng, phải dùng thuốc mới (TM), có tính kháng khuẩn mạnh, rộng hơn (ví dụ các cefalosporin, các fluoroquinolein thế hệ mới nhất).
Có một số người thu nhập cao, muốn dùng TM. Cần tạo điều kiện, nếu không, họ sẽ ra nước ngoài điều trị. Lúc ấy tuy tiết kiệm về thuốc song lại thất thu về dịch vụ KCB. Một số nước (Á- Phi) nhập các liệu pháp điều trị tiên tiến, TM, thành lập "bệnh viện quốc tế", thu viên phí không cao, nhằm thu hút khách trong nước, khách du lịch từ các nước công nghiệp phát triển đến KCB. Đó cũng là một cách làm hay.
Ngành y đang vươn lên thực hiện các kỹ thuật điều trị tiên tiến. Nếu ngành dược không nhập những TM cần thiết, thì sẽ không hỗ trợ được cho ngành y.
Mô hình bệnh tật đã thay đổi so với trước: có bệnh xưa ít mắc, nay phát hiện ra nhiều (huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa, nội tiết, tim mạch) có bệnh trước không chữa nay yêu cầu chữa (loãng xương), có bệnh ngày càng diễn biến phức tạp (nhiễm vi khuẩn,virus mới, vi khuẩn đa kháng thuốc). Trong khi đó, thời hạn sở hữu phát minh 10-15 năm, việc nghiên cứu một thuốc mới tốn hàng tỷ USD, mất hàng chục năm. Do đó việc dùng TG là cần thiết nhưng cũng cần dùng TM với tỷ lệ thích đáng để đáp ứng với mô hình bệnh tật.
Khuynh hướng sản xuất ở nước ta cũng đang theo hướng này: cố gắng thoát ra khỏi những danh mục hoạt chất “generic" (TG), hướng tới những nhóm thuốc đang tăng tỷ lệ sử dụng thuốc chuyên khoa .
Dù HC là TG hay TM thì dùng BD nội vẫn rẻ hơn BD ngoại, góp phần quan trọng vào việc tiết kiệm chi phí chữa bệnh.
Một số cách làm chưa đúng trong dùng TG
Theo đó, Không thể máy móc đặt ra một chỉ tiêu dùng TG chung, quá lớn mà phải căn cứ vào bệnh tật và khả năng chi trả mà có mức dùng hợp lý với từng BV. Có thể đánh giá điều này qua tỷ lệ dùng thuốc hợp lý (trên bệnh án). Hiện có những cách dùng TG chưa thật hợp lý:
Trong điều trị nội trú:
- Dù bị bệnh gì, mức nào, người bệnh cũng muốn KCB ở BV, tuyến càng cao càng tốt, không thích KCB ở tuyến cơ sở, tuyến dưới. Khi kê đơn bác sĩ (BS) phải cho TM, BD ngoại, "cho tương xứng" với công đi lại, chờ đợi song càng chiều theo ý muốn, thì số người bệnh lên tuyến trên càng nhiều, tạo ra áp lực ngược trở lại lớn hơn cho BS.
- Có đông người bệnh sẽ căng thẳng. Nhưng BV cũng muốn thu hút người bệnh (để chứng tỏ uy tín, có thêm nguồn thu, nguồn thưởng). Do đó, dù có sự phân cấp kỹ thuật, các BV kể cả phòng khám, BV tuyến dưới đều muốn sắm thiết bị tiên tiến, sắm TM, BD ngoại. Điều có lợi là nâng cao thêm chất lượng khám chữa, song cũng tạo ra sự lạm dụng các thứ này.
- Đa số bác sĩ (BS), dược sĩ (DS) có sự lựa chọn, cung ứng thuốc đúng. Song cũng không ít BS thích dùng TM, BD ngoại nhằm đạt hiệu quả nhanh, tạo uy tín cá nhân (khi về khám tư sẽ đông khách), ngoài thuốc có sẵn trong BV, còn gợi ý, kê đơn cho người bệnh mua thêm TM, BD ngoại ở ngoài khi đang điều trị hay khi xuất viện, nhằm hưởng "hoa hồng; một số DS cũng muốn mua nhiều TM, BD ngoại, vì sẽ khỏi bị BS kêu ca, mà còn được các công ty "chăm sóc"!.Nhân viên y tế đồng tình làm cầu nối giữa người bệnh - thầy thuốc để làm việc này. Trình dược viên đến từng BS, DS để giới thiệu cho TM, BD ngoại kèm theo khoản tiền hoa hồng không nhỏ. Những tác động nhiều mặt như thế làm cho tỷ lệ dùng TM, BD ngoại tăng cao, mặc dù đã có hạn chế một phần do các quy chế. Do điều này (cộng với các sự lạm dùng thuốc khác), nên chi phí thuốc chữa bệnh vẫn lớn, chiếm 60-70% trên chi phí chung của BV, trong khi tỷ lệ này ở các nước phát triển chỉ ở mức 20-30%.
- Căn cứ vào thực tế (bệnh tật, khả nặng chi trả) nhà quản lý có thể làm cho BS, DS đồng thuận về phác đồ điều trị, lập kế hoạch, chỉ tiêu dùng thuốc TG, BD nội (có thể kiểm tra điều này qua tỷ lệ dùng thuốc hợp lý trên bệnh án). Tuy nhiên, tại hầu hết BV công tác dược lâm sàng chưa phát triển mạnh, ít nơi bỏ công ra làm việc này, chỉ kêu gọi, phê phán chung chung, nên khó tạo được sự thống nhất hành động.
Trong điều trị ngoại trú:
Từ các báo cáo kinh doanh của một số công ty cho thấy thuốc dùng ngoài bệnh viện chiếm 60-70% tổng lượng thuốc tiêu dùng. Điều này có thể đúng với tình hình chung vì cả nước có tới 9.066 nhà thuốc, 39.172 quầy bán lẻ, khoảng 900 nơi cấp thuốc BHYT ngoại trú, chưa kể có hàng nghìn phòng khám tư kiêm luôn bán thuốc.
Thị hiếu thích dùng TM, BD ngoại của người dân chưa được cải thiện (do chưa hiểu cặn kẽ, tin vào quảng cáo, tiếp thị). Quy chế kê đơn, quy chế hành nghề tư vẫn chưa thực thi tốt. Một số BS, còn làm cả việc bán thuốc, kê đơn chưa hoàn toàn vì yêu cầu chữa bệnh mà đôi khi còn có phần vì "hoa hồng". Một số ít BS khi điều trị nội trú trong giờ hành chính tại BV thì cho dùng TG, BD nội rất nghiêm chỉnh, nhưng khi về chữa tư thì chỉ dùng TM, BD ngoại, đôi khi còn lấy đó để lôi kéo người bệnh về chữa tư. Nhà thuốc cũng muốn có doanh số lớn, lợi nhuận nhiều. Khi đã như thế thì dĩ nhiên họ cho người bệnh dùng TM, BD ngoại...
Bệnh điều trị ngoài BV thường là bệnh cấp thể nhẹ, bệnh mạn ở giai đoạn không nguy hiểm, lẽ ra tỷ lệ dùng TG, BD nội cao nhưng thường không thể đạt được vì các lý do trên.
Lời kết
Cần làm cho BS, DS, nhân viên y tế, người bệnh, người dân hiểu rõ TG, TM, BD nội, BD ngoại, để có sự phân biệt rõ và lựa chọn đúng. Việc cần làm là đẩy mạnh truyền thông về thuốc, chấn chỉnh việc quảng cáo tiếp thị, triển khai tốt dược lâm sàng, xây dựng tốt mối quan hệ y dược, trên cơ sở đó uốn nắn việc dùng thuốc chưa hợp lý. Có như thế mới có thể đạt được tỷ lệ dùng TG, dùng BD nội đúng với thực tế và không bị lạm dụng TM, BD ngoại.
